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Fortbildung Analfistel und Analabszess

End- und Dickdarmzentrum Münster

Analfistel und Analabszess

Analabszess und Analfistel stellen unterschiedliche Phasen derselben Grunderkrankung dar, wobei der Abszess der Akutmanifestation und die Fistel der chronischen Verlaufsform entspricht. Ursächlich ist die Infektion im Bereich einer der Proktodealdrüsen im intersphinktärischen Raum zwischen dem inneren und äußeren Schließmuskel. Ausgehend von dieser Entzündung folgt der Abszess den anatomischen Strukturen und kann durch den Durchbruch zur Haut oder zu Nachbarstrukturen der Wand Fisteln ausbilden. Deren Klassifizierung erfolgt nach ihrer Lagebeziehung und dem Verlauf durch den Schließmuskel.

Im Gegensatz dazu finden sich in seltenen Fällen auch Fisteln bzw. Abszesse, die sich nicht an die typischen Ausbreitungswege halten. Sie haben zumeist eine traumatische Ursache oder entstehen beispielsweise im Rahmen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung wie dem analen M. Crohn. Die Lagebeziehung des Krankheitsherdes zu den unterschiedlichen Anteilen der analen Muskulatur ist für die Therapie von außerordentlich großer Bedeutung. Abszesslokalisationen Tab. 1 : Abszesslokalisationen. 1: supralevatorischer Abszess, 2: submuköser Abszess, 3: intersphinktärer Abszess, 4: ischiorektaler Abszess, 5: M. sphincter ani internus, 6: M. puborectalis, 7: M. sphincter ani externus Fistelverläufe Tab. 2: Fistelverläufe. 1: suprasphinktäre Fistel, 2: submuköse (subanodermale) Fistel, 3: intersphinktäre Fistel, 4: transsphinktäre Fistel, 5: M. sphincter ani internus, 6: M. puborectalis, 7: M. sphincter ani externus

Entsprechend ihrer Lokalisation lassen sich bei den typischen Abszessen vier Formen (s. Tab. 1) unterscheiden. Zu etwa 60 Prozent und damit weitaus am häufigsten findet sich die Lokalisation des Abszesses zwischen dem inneren und äußeren Schließmuskel (intersphinktärer Abszess).

Eine Fistel ist typischerweise ein vom Ausführungsgang der Proktodealdrüse in Höhe des Übergangs zwischen Mast- und Enddarm (linea dentata) ausgehendes Geschehen. Im Bereich der äußeren Haut können sich eine oder mehrere äußere Öffnungen befinden. Die Fistel hat in der Regel einen Hauptgang. Es können jedoch Nebengängeabzweigen, die die Erkrankung und deren Therapie erschweren können. Als typische Fisteln lassen sich in Analogie zu den Abszessen in ihrer Lagebeziehung zur analen Muskulatur die in Tab. 2 dargestellten vier Verläufe unterscheiden.
Häufig manifestiert sich das Fistelgeschehen durch das Auftreten eines Abszesses. Das Beschwerdebild hängt hier stark von der Lokalisation des Entzündungsprozesses ab. Oberflächliche Abszesse der Perianalregion und dem unteren Analkanal können zunächst durch starken Schmerz und eine zunehmende Schwellung auf sich aufmerksam machen. Gelegentlich kommt es dann zu einem spontanen Aufplatzen des Abszesses mit Abfluss von Eiter. Die höher im Analkanal, oberhalb der Beckenbodenmuskulatur und tief im Fettgewebe des Ischiorektalraums gelegenen Abszesse können lange unentdeckt bleiben und so erhebliche diagnostische und therapeutische Schwierigkeiten bereiten. Oft lösen sie allgemeine entzündliche Krankheitsreaktionen aus mit Fieber und generalisierten Entzündungszeichen. Im Gegensatz zur Schmerzsymptomatik beispielsweise bei der Fissur zeigt das Abszessgeschehen selten einen über längere Zeiträume rezidivierenden Charakter. Die Allgemeinsymptome führen den Patienten eher frühzeitig in ärztliche Behandlung. Gelegentlich sind die limitierenden Vorgänge der Infektabwehr so effektvoll, dass ein subjektiv wenig belastendes, chronisches Stadium der Fistelbildung ohne vorherige Abszedierung entsteht, das für den Patienten keine weitere Therapie wünschenswert macht. Für alle Fisteln gilt, dass die Höhe des muskeldurchbohrenden Ganges für die chirurgische Therapie entscheidend ist. Die unkomplizierte, typische intersphinktäre oder transsphinktäre Fistel hat ihren muskeldurchbohrenden Gang üblicherweise in der Ebene der Linea dentata, dem Übergang vom Anoderm des Analkanals zur Schleimaut des Mastdarms oder distal dieser Lokalisation. Die suprasphinktäre Fistel entsteht durch die Abszessausbreitung nach kranial, und sie umgreift dann die Puborektalisschlinge. Präoperativ sollte Klarheit bestehen über die Höhenlokalisation des muskeldurchbohrenden Ganges, da das Ausmaß der Muskeldurchtrennung entscheidend ist für das Auftreten von postoperativen Kontinenzstörungen. Die Durchtrennung der gesamten analen Muskulatur einschließlich der Puborektalisschlinge ist regelhaft mit einer kompletten Inkontinenz verbunden. Insgesamt zeigen etwa 95 Prozent der Fisteln einen intersphinktären oder transsphinktärischen Verlauf, mit einer Höhe des muskeldurchbohrenden Ganges nicht oberhalb der Dentatalinie, so dass sie ohne Kontinenzgefährdung gespalten werden können. Die suprasphinktärischen Fisteln haben nicht selten ihre Ursache in einer fehlerhaften Freilegung des vorangehenden Abszesses mit einer entsprechenden Manipulation im Abszessraum.
Der klassische Abszess wird an seinen typischen klinischen Zeichen erkannt. Wie bei allen Infektionen gelten hier ebenfalls die typischen Entzündungszeichen Calor, Rubor, Dolor, Tumor und Functio laesa. Probleme bereitet die Diagnose der Abszesse, wenn sie nicht die Körperoberfläche erreichen. Hier kann zur genauen Lokalisation eine intraanale Ultraschall-Untersuchung oder eine Computer- oder Kernspintomographie erforderlich sein. Bei der Fisteldiagnostik kann bereits die Inspektion der Perianalregion Hinweise auf ein äußeres Fistelostium geben. Vervollständigt wird die Diagnostik dann durch eine Proktoskopie mit Einstellung eines inneren Fistelostiums. Mit einer Hakensonde kann nun die Linea dentata auf eventuelle fistelverdächtige Strukturen abgesucht werden. Bei unklarem Flstelverlauf und starker Schmerzhaftigkeit sollte eine eingehendere Untersuchung erst in Narkose erfolgen. Bei komplizierteren Fisteln kommen die bereits erwähnten bildgebenden Verfahren zusätzlich zum Einsatz. Eine direkte, röntgenologische Fisteldarstellung mit Kontrastmittel (Fistulographie) ist nur noch in Ausnahmefällen z.B. bei Fistelungen in die Nachbarorgane wie Blase, Vagina oder Harnröhre, notwendig.
Die Therapie des Abszesses und des Fistelleidens ist regelhaft eine operative, wobei je nach Erscheinungsform und Krankheitsstadium eine mehr oder weniger dringliche OP-Indikation gegeben ist. Der Abszess muss unverzüglich nach Diagnosestellung freigelegt werden, um eine Ausbreitung der Entzündung mit einem in der Folge sogar septischen Verlauf zu vermeiden. Die oftmals ambulant begonnene Antibiotikatherapie ist strikt abzulehnen, da sie letztlich das Krankheitsbild verschleppt. Sie ist teuer, kontraproduktiv und unnötig. Eine notfallmäßige Entlastung durch Funktion und sparsame Inzision kann die Zeit bis zum Beginn der definitiven operativen Therapie erleichtern. Sie ersetzt aber nicht eine adäquate, d.h. ausreichend weite chirurgische Eröffnung. Die Haut über dem Abszess muss großzügig "abgedeckelt" werden.

Die primäre Spaltung einer Fistel im Rahmen der Abszessentlastung ist nur in den Fällen sinnvoll, in denen man einen sicheren Fistel- nachweis ohne Sondierung mit scharfen Instrumenten und mit einem inneren Fistelostium maximal in Höhe der Dentatalinie führen kann.

Der Verlauf einer Fistel ist am einfachsten durch eine intraoperative Farbstoffinstillation mit Methylen-Blau-Lösung und nachfolgende Sondierung festzulegen. Die intraoperative Sondierung der Fistel erfordert einfühlsame Vorsicht, um einen falschen Weg der Sonde zu vermeiden. Knopfsonden sind spitz zulaufenden Sonden, wie etwa der früher verwendeten Rinnensonde, vorzuziehen. Das entscheidende Problem in der Fisteltherapie scheint die exakte Kenntnis der anatomischen Verhältnisse und die subtile und zarte Operationstechnik zu sein, die die Sondierung einer "via falsa" vermeidet.

In der definitiven chirurgischen Therapie der Fisteln konkurrieren unterschiedliche Verfahren. Im Wesentlichen sind hier drei zu nennen:
  1. die Fistulotomie (Fistelspaltung)
  2. die Fistelexzision mit ggf. plastischem Verschluss des inneren Fistelostiums
  3. die temporäre Fadendrainage.
Die Fistulotomie gilt als Standardverfahren. Hierbei wird das Fisteldoch mitsamt Subkutangewebe und Haut mit dem Messer durchtrennt, die Fistel wird "gespalten". Es resultiert statt des röhrenförmigen Ganges der Fistel ein breit offener Wundgraben. Zusätzlich zu der Durchtrennung des Fisteldaches werden anschließend die Wundränder weit abgetragen. Wird diese Abflachung der Ränder nicht vorgenommen, können durch frühzeitigen Verschluss der Wundränder Fistelrezidive entstehen. Wichtig ist die Kürettage des Fistelbodens, um alles entzündliche Material der Proktodealdrüse zu entfernen.

Die Fistelexzision mit gleichzeitigem plastischen Verschluss des inneren Fistelostiums stellt eine zusätzliche, häufige Operationsmethode dar. Sie ist atypisch verlaufenden Fisteln mit hohem sphinkterdurchbohrendem Gang vorbehalten. Hier soll durch den plasti- schen Verschluss des inneren Fistelostiums bei gleichzeitiger Exzision des extra- und transsphinktärischen Anteils der Fistel die Durchtrennung einer größeren Muskelportion mit anschließender Stuhlinkontinenz vermieden werden. Bezüglich der Rezidivrate ist das letztgenannte Verfahren dem ersteren sicher unterlegen. Die besten Ergebnisse zeigt die Fistulotomie, die darum als Regelverfahren zu gelten hat. Besonderen Fistelformen, wie den rektovaginalen oder den anovaginalen, ist die Technik des plastischen Fistelverschlusses vorbehalten. Bei den letztgenannten Formen kann u.U. die zusätzliche Anlage eine protektiven Kolostomie sinnvoll sein, um die Sicherheit des plastischen Verschlusses zu garantieren.

Die temporäre Fadendrainage einer Fistel hat ebenfalls große klinische Bedeutung. Sie verfolgt ein völlig anderes Prinzip als die früher häufig geübte Vorgehensweise der "Fadenbehandlung der Fistel nach Hippokrates". Während dabei eine langsame Durchtrennung der Muskulatur angestrebt wurde, die "wie der Draht den Eisblock" die Muskulatur ohne kontinenzschwächende Narbe durchschneiden sollte, wird bei der Fadendrainage eine Schlinge locker in die Fistel eingelegt. Dieser Faden wirkt als Docht und ist in der Lage, das Fistelsystem so zu drainieren, dass mit zunehmender Abheilung der Abszesswunde kein neuerlicher Sekretstau auftritt. Auf diese Weise kann sich die lokale Entzündung stabilisieren und der weitere Verlauf bis zur definitiven Fistelspaltung in Ruhe abgewartet werden. Der in der Fistel liegende Faden führt über seinen Reiz auf das Gewebe zu einer schnellen Formierung der Fistel und bildet einen Stimulus für die Auskleidung (Epithelialisierung) des Fistelganges. Durch die Fadendrainage können Nebengänge der Fistel ausreichend abdrainiert werden, so dass sie u.U. sogar verkleben und das Fistelsystem auf einen Hauptgang reduziert werden kann. Diese temporäre Fadendrainage der Fistel hat einen besonderen Platz in der Behandlung hoher Fisteln als Vorbereitung auf eine Exzision mit plastischem Verschluss und bei Analfisteln beim M. Crohn.

Die Nachbehandlung einer Fisteloperation entspricht der üblichen Nachbehandlung septischer analer Operationen. Hier sollte eine flache und ausreichend breit eröffnete Wunde entstehen, die postoperativ die Applikation von Tamponaden überflüssig macht. Die Behandlung mit Sitz- oder Duschbädern und der Vorlage von Salbenkompressen mit antiseptischen Zubereitungen fördert die sekundäre Wundheilung.

Postoperativ ist es ferner wichtig, dass die Wundhöhle und der Analkanal regelmäßig ausgetastet werden, um einem vorzeitigen Verkleben der Wundränder entgegenzuwirken. Diese digitale Austastung sollte zumindest in der ersten Woche postoperativ täglich erfolgen. Eine zusätzliche Antibiotikagabe ist nicht notwendig.
Unter dem Begriff der chronischentzündlichen Darmerkrankungen werden die beiden idiopathischen Kolitiden Colitis ulcerosa und M. Crohn subsumiert, die im Gegensatz zu den infektiösen Kolitiden niemals einen selbstlimitierenden Verlauf zeigen. Colitis ulcerosa und M. Crohn müssen zunächst als Gegenstand einer internistisch-gastroenterologischen Diagnostik und Therapie gesehen werden.

Die Ursache des M. Crohn ist unklar, vermutlich ist sie multifaktoriell bedingt, wobei möglicherweise neben einer genetischen Prädisposition autoimmunologische und entzündliche Vorgänge beteiligt sind. Der M. Crohn kann den gesamten Gastrointestinaltrakt befallen. Er manifestiert sich häufig mit Analfisteln und Abszessen.

Bei der Colitis ulcerosa beschränken sich die entzündlichen Veränderungen primär auf das Kolon und Rektum. Sie breitet sich flächenhaft und kontinuierlich von distal nach proximal aus, wobei das Rektum regelhaft befallen ist. Der anatomische Analkanal ist dagegen selten betroffen. Das Anoderm und die Schließmuskulatur sind nur in seltenen Ausnahmefällen beteiligt. Analfisteln treten bei der Colitis ulcerosa in etwa 3 Prozent der Fälle auf.
Die Diagnose des M. Crohn stützt sich auf den Nachweis einer Gruppe von Symptomen, die makroskopisch (diskontinuierliche Entzündung, Ileumbeteiligung) oder mikroskopisch (disproportionierte Entzündung, normaler Becherzellgehalt im entzündeten Darmabschnitt, Lymphfollikel in Mukosa und Submukosa), durch Röntgendarstellung oder endoskopisch im Bereich des Intestinaltrakts (enterokutane Fisteln) oder der äußeren Haut (fissurale Hautläsionen) verifiziert werden und die zudem über einen längeren Zeitraum (chronisches Analleiden) bestehen müssen. Es gibt kein iso- liertes Symptom oder einen einzel- nen Laborparameter, der das Vorliegen eines M. Crohn beweist.

Im Analbereich respektiert die Entzündung bei ihrer vertikalen Ausbreitungsrichtung die vorgegebenen Wandschichten und Spalträume nicht, wenngleich viele der Fisteln vorzugsweise im Bereich der Analkrypten beginnen. Die weitere Ausbreitungsrichtung erfolgt dann aber regellos, was die chirurgische Therapie problematisch macht.

Wichtig ist die Tatsache, dass der M. Crohn in bis zu 20 Prozent der Fälle seine Erstmanifestation mit einem Analbefall zeigt. In diesen Fällen kann der makroskopisch typische Befund wegweisend sein und, auch wenn er überraschenderweise angetroffen wird, bereits intraoperativ das chirurgische Konzept modifizierend beeinflussen (z.B. bei Fisteln: Fadendrainage statt Spaltung). Für die anschließende diagnostische Abklärung erscheint zumindest die totale Koloskopie mit Inspektion des terminalen Ileums oder auch ein CT oder eine Kernspintomographie zur Dünndarmdarstellung unerlässlich.
Die Therapie des Patienten mit einem M. Crohn ist in der Regel eine Langzeitbehandlung. Aufgrund der ungeklärten Ätiologie müssen in jedem Fall unterschiedliche Ansätze berücksichtigt werden, die zeitlich nacheinander oder sogar gleichzeitig zu verfolgen sind. In der Regel bedarf der Crohnpatient einer interdisziplinären Betreuung, zumindest durch den Gastroenterologen und den Chirurgen. In Einzelfällen kann eine psychosomatische Behandlung der Erkrankung sinnvoll sein. Die übrigen medizinischen Disziplinen werden bei Bedarf eingebunden.
Das morphologische Bild der analen Crohnmanifestationen umfasst neben der Analfissur, den Ulzerationen und Marisken auch Abszesse und hieraus folgend Fisteln. Die erstgenannten Befunde werden häufig übersehen, da der anale Crohn als "fistelnde" Erkrankung typisiert wird. Im Fall der Crohnabszesse und Fisteln wurde früher aus Angst vor einer Inkontinenz oder nicht abheilenden Wunden ein restriktiv-konservatives Vorgehen empfohlen. Heute werden die Therapieprinzipien aktiver gestaltet.

Alle Abszesse müssen zwingend eröffnet werden. Die eitrige Verhaltung destruiert das muskuläre Sphinkterorgan und begünstigt die Entstehung eines generalisierten septischen Geschehens. Eine alleinige konservative Therapie, z.B. mit Metronidazol, ist ineffektiv.

Unter den Fisteln sind typische Analfisteln mit distal gelegenem muskeldurchbohrendem Gang zu beobachten. Diese "Fisteln bei M. Crohn" können zumeist nach den üblichen chirurgischen Prinzipien gespalten werden. Atypische "Fisteln durch den M. Crohn", die die anatomischen Grenzen missachten, erfordern hingegen eine zurückhaltende Therapie. Hier kann gelegentlich ein plastischer Verschluss des inneren Fistelostiums erfolgreich sein. Zuvor können diese Fisteln mit einer temporären Fadendrainage versorgt werden. Die Frage einer Stuhlausschaltung mittels Kolostomie oder Ileostomie zur Sanierung einer Crohnfistel wird noch kontrovers diskutiert. Es lässt sich jedoch generell sagen, dass die alleinige Passageausschaltung die Fistelsekretion nur vorübergehend bessert. Nach der Rückverlagerung bricht die Fistel im Regelfall erneut auf. Die Stuhlableitung kann aber die Bedingungen für eine lokale Sanierung des Fistelsystems verbessern, so dass man nach der Stomaanlage nicht auf operative Maßnahmen an der Fistel verzichten sollte. Dies gilt insbesondere für rektovaginale Fisteln, die betroffene Patientinnen zumeist erheblich beeinträchtigen.
 

Dr. med. Matthias Kemmerling, Facharzt für Chirurgie, Visceralchirurgie und Proktologie, früher Oberarzt der Chirurgischen Klinik II, Koloproktologie, Raphaelsklinik Münster
Dr. med. Franz Raulf, Chefarzt Chirurgie, Koloproktologie, Raphaelsklinik Münster.

Erschienen in der „kontinenz aktuell“ 2/2006, Juli Nr.39, Offizielles Organ der Deutschen Kontinenz Gesellschaft e.V., www.kontinenz-gesellschaft.de.