Analfistel und Analabszess
Therapie
Die Therapie des Abszesses und des Fistelleidens ist regelhaft eine operative, wobei je nach Erscheinungsform und Krankheitsstadium eine mehr oder weniger dringliche OP-Indikation gegeben ist. Der Abszess muss unverzüglich nach Diagnosestellung freigelegt werden, um eine Ausbreitung der Entzündung mit einem in der Folge sogar septischen Verlauf zu vermeiden. Die oftmals ambulant begonnene Antibiotikatherapie ist strikt abzulehnen, da sie letztlich das Krankheitsbild verschleppt. Sie ist teuer, kontraproduktiv und unnötig. Eine notfallmäßige Entlastung durch Funktion und sparsame Inzision kann die Zeit bis zum Beginn der definitiven operativen Therapie erleichtern. Sie ersetzt aber nicht eine adäquate, d.h. ausreichend weite chirurgische Eröffnung. Die Haut über dem Abszess muss großzügig “abgedeckelt” werden.
Die primäre Spaltung einer Fistel im Rahmen der Abszessentlastung ist nur in den Fällen sinnvoll, in denen man einen sicheren Fistel- nachweis ohne Sondierung mit scharfen Instrumenten und mit einem inneren Fistelostium maximal in Höhe der Dentatalinie führen kann.
Der Verlauf einer Fistel ist am einfachsten durch eine intraoperative Farbstoffinstillation mit Methylen-Blau-Lösung und nachfolgende Sondierung festzulegen. Die intraoperative Sondierung der Fistel erfordert einfühlsame Vorsicht, um einen falschen Weg der Sonde zu vermeiden. Knopfsonden sind spitz zulaufenden Sonden, wie etwa der früher verwendeten Rinnensonde, vorzuziehen. Das entscheidende Problem in der Fisteltherapie scheint die exakte Kenntnis der anatomischen Verhältnisse und die subtile und zarte Operationstechnik zu sein, die die Sondierung einer “via falsa” vermeidet.
In der definitiven chirurgischen Therapie der Fisteln konkurrieren unterschiedliche Verfahren. Im Wesentlichen sind hier drei zu nennen:
- die Fistulotomie (Fistelspaltung)
- die Fistelexzision mit ggf. plastischem Verschluss des inneren Fistelostiums
- die temporäre Fadendrainage.
Die Fistulotomie gilt als Standardverfahren. Hierbei wird das Fisteldoch mitsamt Subkutangewebe und Haut mit dem Messer durchtrennt, die Fistel wird “gespalten”. Es resultiert statt des röhrenförmigen Ganges der Fistel ein breit offener Wundgraben. Zusätzlich zu der Durchtrennung des Fisteldaches werden anschließend die Wundränder weit abgetragen. Wird diese Abflachung der Ränder nicht vorgenommen, können durch frühzeitigen Verschluss der Wundränder Fistelrezidive entstehen. Wichtig ist die Kürettage des Fistelbodens, um alles entzündliche Material der Proktodealdrüse zu entfernen.
Die Fistelexzision mit gleichzeitigem plastischen Verschluss des inneren Fistelostiums stellt eine zusätzliche, häufige Operationsmethode dar. Sie ist atypisch verlaufenden Fisteln mit hohem sphinkterdurchbohrendem Gang vorbehalten. Hier soll durch den plasti- schen Verschluss des inneren Fistelostiums bei gleichzeitiger Exzision des extra- und transsphinktärischen Anteils der Fistel die Durchtrennung einer größeren Muskelportion mit anschließender Stuhlinkontinenz vermieden werden. Bezüglich der Rezidivrate ist das letztgenannte Verfahren dem ersteren sicher unterlegen. Die besten Ergebnisse zeigt die Fistulotomie, die darum als Regelverfahren zu gelten hat. Besonderen Fistelformen, wie den rektovaginalen oder den anovaginalen, ist die Technik des plastischen Fistelverschlusses vorbehalten. Bei den letztgenannten Formen kann u.U. die zusätzliche Anlage eine protektiven Kolostomie sinnvoll sein, um die Sicherheit des plastischen Verschlusses zu garantieren.
Die temporäre Fadendrainage einer Fistel hat ebenfalls große klinische Bedeutung. Sie verfolgt ein völlig anderes Prinzip als die früher häufig geübte Vorgehensweise der “Fadenbehandlung der Fistel nach Hippokrates”. Während dabei eine langsame Durchtrennung der Muskulatur angestrebt wurde, die “wie der Draht den Eisblock” die Muskulatur ohne kontinenzschwächende Narbe durchschneiden sollte, wird bei der Fadendrainage eine Schlinge locker in die Fistel eingelegt. Dieser Faden wirkt als Docht und ist in der Lage, das Fistelsystem so zu drainieren, dass mit zunehmender Abheilung der Abszesswunde kein neuerlicher Sekretstau auftritt. Auf diese Weise kann sich die lokale Entzündung stabilisieren und der weitere Verlauf bis zur definitiven Fistelspaltung in Ruhe abgewartet werden. Der in der Fistel liegende Faden führt über seinen Reiz auf das Gewebe zu einer schnellen Formierung der Fistel und bildet einen Stimulus für die Auskleidung (Epithelialisierung) des Fistelganges. Durch die Fadendrainage können Nebengänge der Fistel ausreichend abdrainiert werden, so dass sie u.U. sogar verkleben und das Fistelsystem auf einen Hauptgang reduziert werden kann. Diese temporäre Fadendrainage der Fistel hat einen besonderen Platz in der Behandlung hoher Fisteln als Vorbereitung auf eine Exzision mit plastischem Verschluss und bei Analfisteln beim M. Crohn.
Die Nachbehandlung einer Fisteloperation entspricht der üblichen Nachbehandlung septischer analer Operationen. Hier sollte eine flache und ausreichend breit eröffnete Wunde entstehen, die postoperativ die Applikation von Tamponaden überflüssig macht. Die Behandlung mit Sitz- oder Duschbädern und der Vorlage von Salbenkompressen mit antiseptischen Zubereitungen fördert die sekundäre Wundheilung.
Postoperativ ist es ferner wichtig, dass die Wundhöhle und der Analkanal regelmäßig ausgetastet werden, um einem vorzeitigen Verkleben der Wundränder entgegenzuwirken. Diese digitale Austastung sollte zumindest in der ersten Woche postoperativ täglich erfolgen. Eine zusätzliche Antibiotikagabe ist nicht notwendig.
Dr. med. Matthias Kemmerling, Facharzt für Chirurgie, Visceralchirurgie und Proktologie, früher Oberarzt der Chirurgischen Klinik II, Koloproktologie, Raphaelsklinik Münster
Dr. med. Franz Raulf, Chefarzt Chirurgie, Koloproktologie, Raphaelsklinik Münster.
Erschienen in der “kontinenz aktuell” 2/2006, Juli Nr.39, Offizielles Organ der Deutschen Kontinenz Gesellschaft e.V., www.kontinenz-gesellschaft.de.
