Analfissur
Klassisches Zeichen der chronischen Analfissur ist die Vorpostenfalte.
Pathogenese und Symptome
Die Analfissur ist ein im unteren Analkanal an der Linea dentata beginnendes und bis zur Anokutanlinie reichendes, längsovales Ulkus. Die Lage im Anoderm erklärt die starke Schmerzhaftigkeit. In der proktologischen Praxis zählt die Analfissur zu den häufigsten Erkrankungen. Bei der überwiegenden Mehrzahl der Fissuren handelt es sich um posteriore Fissuren (6 Uhr). In zehn Prozent der Fälle finden sich ventrale Fissuren (12 Uhr); lateral sind sie nur bei fünf bis zehn Prozent der Patienten lokalisiert. Durch Klinik und morphologisches Erscheinungsbild ist die akute von der chronischen Fissur zu unterscheiden:
- Die akute Fissur imponiert als flache, oberflächliche Läsion im Anoderm.
- Die chronische Fissur zeigt eine längsovale Form mit Sekundärveränderungen wie tiefen Epitheldefekten, hypertrophen Analpapillen, einer Entzündung des Intersphinktärraums oder der Ausbildung einer entzündlich-narbigen Analstenose.
Eine klassischerweise auftretende Veränderung ist die so genannte Vorpostenfalte, eine mariskenartige Hautveränderung am distalen Fissurende.
Die Pathogenese der Fissuren ist nach wie vor nicht geklärt. Diskutiert wird einerseits ein erhöhter Tonus des internen Sphinkters mit hieraus resultierender Gewebsläsion durch vermehrtes Pressen, zum anderen eine lokale Minderperfusion in diesem Areal, die eine Defektheilung behindert.
Eine weitere gängige Hypothese stützt sich auf die Annahme, dass ausgehend von einer lokalen Entzündung (Kryptitis oder Kryptenabszess) ein chronischer Gewebsdefekt entsteht. Derartige Läsionen führen über Vernarbungsprozesse zur Fissur mit Sekundärveränderungen. Das Leitsymptom der Fissur ist der starke, stechende Schmerz, der typischerweise bei der Defäkation auftritt und unter Umständen stundenlang anhält. Häufig finden sich auch Blutspuren am Toilettenpapier oder streifenförmige Blutauflagerungen auf dem Stuhlgang.
Oft führt die Inspektion der Analregion bei gespreizten Nates bereits zur Diagnose. Ergänzend ist die Anamnese richtungsweisend. Die rektal-digitale Untersuchung sollte vorsichtig unter Verwendung eines Gleitmittels durchgeführt werden.
Die Proktoskopie sichert die Diagnose. Hierbei zeigt sich dann auch meist die proximal gelegene hypertrophierte Papille oder gelegentlich eine vom Fissurgrund in die Tiefe verlaufende Fistel.
Differenzialdiagnostisch müssen von der primären Fissur die sekundären Fissuren als Begleitphänomene anderer entzündlicher Erkrankungen der Analregion abgegrenzt werden (Morbus Crohn, anale Tbc, syphilitischer Primäraffekt, leukämische Erkrankungen, manifeste AIDS-Erkrankung, Analkarzinom).
Therapie
Die akute Fissur weist einen hohen Anteil an Spontanheilungen auf, so dass vielfach lediglich eine symptomatische Therapie erforderlich ist. Im Vordergrund steht die Schmerzreduktion. Diese kann durch die Applikation von Lokalanästhetikahaltigen Salben und Analtampons erreicht werden. Die Wirksamkeit der übrigen Proktologika ist nicht belegt.
In jüngster Zeit wird die Applikation von topisch wirksamen Substanzen wie Nitroglycerin, Nifedipin, Diltiazem und zuletzt auch Sildenafil empfohlen. Eine Überlegenheit der genannten Substanzen gegenüber Plazebo ist jedoch nicht belegt. Die häufig empfohlene Selbstbougierung mit einem Analdehner bietet ebenfalls gegenüber einer alleinigen Salbenapplikation keine erwiesenen Vorteile. Die operative Therapie ist ausschließlich der chronischen Fissur mit Sekundärveränderungen vorbehalten.
ÄRZTLICHE PRAXIS: Zertifizierte Fortbildung
Proktologische Erkrankungen
Dr. med. Matthias Kemmerling, Facharzt für Chirurgie, Visceralchirurgie und Proktologie, früher Oberarzt der Chirurgischen Klinik II, Koloproktologie, Raphaelsklinik Münster
Dr. med. Franz Raulf, Chefarzt Chirurgie, Koloproktologie, Raphaelsklinik Münster.
in Zusammenarbeit mit der Landesärztekammer Westfalen-Lippe und MEDICA Deutsche Gesellschaft zur Förderung der Medizinischen Diagnostik e. V.,
auch als PDF-Download (206 KB) und bei www.aerztlichepraxis.de
